Inscription

Sexe :
MasculinFéminin
Prénom :
(Ex. : Lyne)
Nom :
(Ex. : Tremblay)
Courriel :
(Ex. : lyne.tremblay@courriel.com) Des renseignements personnels et confidentiels sur votre santé seront envoyés à cette adresse courriel. Veuillez vous assurer que vous êtes l'unique destinataire de la boîte courriel associée à cette adresse.
Adresse (numéro, rue, appartement) :

Ville :

Province :

Code postal :
(Ex. : H1W3M6)
Date de naissance :

Numéro de téléphone principal :
(Ex. : 514 919-5555)
Numéro de téléphone secondaire :
(Ex. : 514 919-5555)
Langue de correspondance :
FrançaisAnglais
Je m'inscris suite à une visite à la Halte santé d'une pharmacie participante&nbsp:
ouinon
Question de sécurité :
La question de sécurité et la réponse correspondante vous serviront si vous oubliez votre mot de passe.
Réponse à la question de sécurité :

Choisissez un mot de passe :
Celui-ci doit comprendre au moins 8 caractères, dont des chiffres et des lettres. Les mots de passe sont sensibles à la casse : attention aux minuscules et aux majuscules!
Confirmez votre mot de passe :

J'ai lu et compris la convention d'utilisation des services de votre pharmacien de famille et j'accepte de m'y conformer.

IMPORTANT

Afin de profiter du service de demande de renouvellement en ligne dès votre inscription au site complétée, vous devez avoir en votre possession la carte d'accès remise par votre pharmacien.

Notez cependant qu'il est possible d'effectuer l'inscription dès maintenant, puis d'ajouter votre service de demande de renouvellement en ligne à un autre moment.

Pour accéder aux services de votre pharmacien de famille, veuillez remplir le formulaire qui suit.